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Diabetes mellitus gestacional (DMG) é a intolerância aos carboidratos diagnosticada pela primeira vez durante a gestação e que pode, ou não, persistir após o parto. É o problema metabólico mais comum na gestação, com prevalência entre 3% e 25% das gestações, dependendo do grupo étnico, da população e do critério diagnóstico utilizado. Muitas vezes representa o aparecimento do DM2 durante a gravidez. A incidência de DMG está aumentando em paralelo com o aumento do DM2.

O DMG prediz o DM2, aumentando em até seis vezes o risco de desenvolvimento desta doença.  Após 10 a 12 anos da gestação índice, o DM2 foi confirmado em 16,7% das portadoras de hiperglicemia gestacional leve (HGL) e variou de 23,6 a 44,8% nas portadoras de DMG.

Uma grave epidemia global de diabetes mellitus está em curso, com aumento importante e universal do número de casos e da prevalência da doença tanto nos países desenvolvidos, como nos em desenvolvimento. A DMG representa uma “janela de oportunidade” para prever o risco de futuro de DM2, obesidade e distúrbios cardiovasculares tanto para a mãe como para o seu filho. Neste contexto, tratar todas as gestantes com diagnóstico de DMG deve fazer parte das estratégias de atenção à saúde populacional de todos os países. O tratamento adequado da doença está diretamente relacionado a:

  1. Diagnóstico adequado e precoce da doença;
  2. Início imediato da terapêutica;
  3. Rígido controle glicêmico na gestação;
  4. Diagnóstico das repercussões fetais do DMG;
  5. Momento da resolução da gestação, e;
  6. Acompanhamento das medidas preventivas no pós-parto.

Os objetivos primordiais do tratamento da gestante portadora de DMG são a diminuição da morbimortalidade perinatal e da morbidade materna a curto e a longo prazo. O controle eficaz da glicemia materna aumenta significativamente a possibilidade de o desfecho gestacional ser um recém-nascido vivo, com idade gestacional a termo, crescimento proporcional, e sem distúrbios respiratórios e metabólicos após o nascimento.

Importância da conduta após o parto nas mulheres com DMG

A mulher deve receber informações quanto às repercussões a longo prazo, tanto em sua saúde como na de seu filho; e, o controle da glicemia na gestação deve ser o foco do tratamento das mulheres com DMG. Neste contexto, é fundamental que se esclareçam e pactuem os papéis, as atribuições dos profissionais de saúde, da paciente e de seus familiares. Isto é fundamental para a adesão ao tratamento.

Após o parto, ainda que a tolerância à glicose se normalize rapidamente, na maioria das mulheres que desenvolveram DMG, o risco de desenvolvimento de DM tipo 2, ou intolerância à glicose, é significativo. A avaliação no pós-parto visa, além de diagnosticar diabetes tipo 2 precocemente, identificar mulheres que persistem com intolerância à glicose e que se beneficiariam de medidas para prevenção do diabetes. Estima-se que em torno de 20% apresentem intolerância à glicose após o parto. A incidência de diabetes entre mulheres com história prévia de DMG varia de 3 a 65%. A grande variação da taxa de incidência ocorre devido às diferenças das populações estudadas, a falta de uniformidade dos critérios diagnósticos, o uso de métodos distintos para diagnosticar diabetes após a gestação, adoção de diferentes protocolos de acompanhamento e tempo de acompanhamento desigual.

Após o parto, a puérpera deve ser orientada a suspender a terapia farmacológica antidiabética e retornar em seis semanas à unidade de saúde para a realização de Teste Oral de Tolerância à Glicose (viabilidade técnica total) ou glicemia de jejum (viabilidade técnica /financeira parcial). Caso o exame esteja normal, a glicemia de jejum e/ou TOTG com 75 g de glicose ou medida da hemoglobina glicada (HbA1c) deve ser reavaliada anualmente.

O aleitamento materno por períodos maiores que três meses está relacionado à redução do risco de desenvolvimento de DM2 após a gestação mulheres com história de DMG, por isso é mais um motivo a ser estimulado

É necessário orientar métodos para planejamento familiar, devendo sua escolha do método ser individualizada. A prescrição de anticoncepcionais compostos de dose elevada de progestágenos por via parenteral foi associada ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (OPAS) ao aumento do risco de desenvolvimento de DM tipo2 após o parto em mulheres com DMG prévio, porém foi considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2015, como categoria 1 (uso recomendado em quaisquer circunstâncias) sendo apontado o fato de que as evidências sobre o desenvolvimento de diabetes mellitus em pacientes com DMG ainda são limitadas.

Mulheres com intolerância à glicose e histórico de DMG quando reduzem 7% do peso corporal, com prática de atividade física regular ou quando utilizam metformina, tem decréscimo de 53% da incidência de DM.

As evidências atuais ressaltam que a exposição fetal intrauterina ao DMG está associada com risco futuro elevado de obesidade, DM2 e doença cardiovascular. O ambiente hiperglicêmico adverso que o feto de mãe com diabetes está exposto na vida intrauterina tem papel crucial no desenvolvimento futuro de doenças: é a teoria de Barker, da Origem do Desenvolvimento de Saúde e Doença (DOHaD). O feto se adapta ao ambiente intrauterino por meio de mudanças na expressão gênica que o prepara para condições similares após o nascimento. Controlar com rigor a glicemia materna elevada, além de reduzir as complicações perinatais a curto prazo, reduz as chances de que esta criança desenvolva obesidade, diabetes e alterações do metabolismo lipídico, até mesmo antes da adolescência.

Essas graves repercussões maternas e perinatais direcionam para necessidade de otimizar a terapêutica do DMG e a prevenção futura de doenças metabólicas graves, assegurando a saúde da mãe e da criança, diminuindo, dessa forma, a epidemia global de DM2 e obesidade.

Referências

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Bolognani CV, Souza SS, Dias A, Calderon IMP. Diabetes mellitus gestacional – enfoque nos novos critérios diagnósticos. Com. Ciências Saúde – 22 Sup 1:S31-S42, 2011.

Diretrizes SBD 2014-2015;192-197. Diabetes mellitus gestacional: diagnóstico, tratamento e acompanhamento pós-gestação.

FERRADA C, Molina M, Cid L, Riedel G, Ferrada C, Arevalo R. Relación entre diabetes gestacional y síndrome metabólico. Rev Med Chil. 2007 Dec;135(12):1539-45.

Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: OPAS, 2019. 57 p.: il. ISBN: 978-85-94091-12-3

 

Texto – Responsabilidade técnica: Debora Angeli – Endocrinologista do Cedeba – Cremeb 9582 – RQE